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解讀地址

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局：

根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部等四部門《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）和浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)健委等部門《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）等文件精神，為進一步做好高血壓、糖尿病等慢性病和特殊病種門診的醫(yī)療保障工作，切實減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，現(xiàn)就特殊病種門診結(jié)算服務(wù)明確以下要求：

一、擴大定點服務(wù)范圍

所有定點醫(yī)療機構(gòu)均可根據(jù)自身服務(wù)能力申請開展門診特殊病種診療服務(wù)。基層醫(yī)療機構(gòu)、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)按原有規(guī)定執(zhí)行，其他定點醫(yī)療機構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出開展特殊病種門診診療服務(wù)的申請，經(jīng)評審后納入特殊病種服務(wù)范圍。

二、建立專家評審制度

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局應(yīng)組織評審專家，對申請開展特殊病種門診服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行評審。

1.即時受理。定點醫(yī)療機構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出開展特殊病種門診診療服務(wù)的申請，經(jīng)辦機構(gòu)實行即時受理。受理后的15個工作日內(nèi)，醫(yī)保行政部門應(yīng)組織完成評審工作。

2.人員組成。評審工作由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)任評審組長，評審專家由相關(guān)業(yè)務(wù)處室及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人、醫(yī)療保障專家?guī)烊藛T等共同組成。其中醫(yī)療保障專家?guī)烊藛T應(yīng)結(jié)合特殊病種類型隨機抽取，人數(shù)不少于當(dāng)次評審總?cè)藬?shù)的三分之二。

3.評審組織。結(jié)合材料評審和現(xiàn)場走訪，評審專家對定點醫(yī)療機構(gòu)的臨床科室設(shè)置、醫(yī)護人員配置、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等情況進行綜合評價。各評審專家對定點醫(yī)療機構(gòu)是否具備對應(yīng)的特殊病種門診服務(wù)能力進行不記名表決，表決結(jié)果為不少于三分之二專家同意納入的，確定為門診特殊病種結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。

4.結(jié)果公示。評審結(jié)果應(yīng)通過網(wǎng)站等媒體向社會公示，接受社會監(jiān)督。

三、管理要求

1.規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與經(jīng)評審納入服務(wù)范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂特殊病種門診結(jié)算服務(wù)協(xié)議，明確特殊病種門診診療服務(wù)和藥品收費標(biāo)準(zhǔn)、參保人員待遇、醫(yī)保控費等管理要求，公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)均實行同等標(biāo)準(zhǔn)。

2.提升醫(yī)療保障服務(wù)。納入門診特殊病種定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立管理制度，加強對醫(yī)保醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，根據(jù)特殊病種服務(wù)范圍配齊治療藥物，為參保人員規(guī)范提供長處方、連續(xù)處方服務(wù)。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、處方外配、送藥上門等途徑為參保人員提供更便捷醫(yī)保服務(wù)。具備上述服務(wù)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)可優(yōu)先納入特殊病種結(jié)算范圍。

    3.完善綜合監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步完善協(xié)議管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)為特殊病種群體做好長處方、連續(xù)處方服務(wù)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局要加強動態(tài)跟蹤分析，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和日常管理、專項檢查、滿意度評價等工作，對定點醫(yī)療機構(gòu)的門診特殊病種結(jié)算及時開展監(jiān)督評價。對管理不規(guī)范、服務(wù)不達標(biāo)、存在違法違規(guī)行為的要及時暫停或取消門診特殊病種結(jié)算。

四、附則

本通知自發(fā)布之日起施行。

麗水市醫(yī)療保障局              麗水市財政局

                          麗水市衛(wèi)生健康委員會

                                 2020年11月2日

附件

麗醫(yī)保發(fā)〔2020〕98號.cebx