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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、衛(wèi)生健康局：
現(xiàn)將《麗水市“浙里惠民保”長期護(hù)理責(zé)任失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
麗水市醫(yī)療保障局 麗水市民政局
麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年2月8日
麗水市“浙里惠民保”長期護(hù)理責(zé)任
失能評估管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)在麗水市“浙里惠民保”中增設(shè)長期護(hù)理責(zé)任試點(diǎn)工作方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2022〕69號）文件規(guī)定，為規(guī)范長期護(hù)理責(zé)任失能評估管理，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于麗水市范圍內(nèi)申請享受長期護(hù)理責(zé)任待遇的失能等級評估工作。失能等級評估是依據(jù)國家和省級有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定參保人員喪失生活自理能力程度的技術(shù)性工作，不屬于具體行政行為。失能等級程度分為輕度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等級評定分為重度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級共3個(gè)等級，長期護(hù)理責(zé)任參保人員申請享受長期護(hù)理責(zé)任待遇的，須經(jīng)過失能等級評估。
第三條 失能等級評估工作實(shí)行統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，應(yīng)遵循客觀、公平、公正、透明等原則，依規(guī)獨(dú)立進(jìn)行，不受行政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人的干涉，接受社會(huì)監(jiān)督。尊重和保護(hù)被評估對象的個(gè)人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人許可，不得泄露被評估對象相關(guān)信息和資料。
第四條 各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)長期護(hù)理責(zé)任失能評估的監(jiān)督指導(dǎo)等工作，承保長期護(hù)理責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)長期護(hù)理責(zé)任失能等級評估工作的組織和保障，并在失能評估委員會(huì)指導(dǎo)下，按規(guī)定做好失能等級評估管理等日常工作。民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等部門按照各自職能開展相關(guān)工作。
第二章 評估資質(zhì)
第五條 設(shè)立麗水市長期護(hù)理失能評估委員會(huì)（以下簡稱評估委員會(huì)），由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等部門主管人員及醫(yī)療衛(wèi)生、勞動(dòng)鑒定、健康保險(xiǎn)等領(lǐng)域?qū)＜医M成，評估委員會(huì)辦公室設(shè)在麗水市醫(yī)療保障行政部門，指導(dǎo)失能等級評估工作。
第六條 失能等級評估委員會(huì)工作職責(zé)：
（一）貫徹執(zhí)行國家、省、市長期護(hù)理的有關(guān)政策；
（二）指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)制定失能等級評估方案及相關(guān)流程；
（三）指導(dǎo)監(jiān)督失能等級評估工作；
（四）建立失能等級評估專家?guī)欤?/span>
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他失能等級評估事項(xiàng)。
第七條 承保機(jī)構(gòu)工作職責(zé)：
（一）統(tǒng)籌做好評估委員會(huì)的日常工作；
（二）提供失能等級評估咨詢服務(wù)；
（三）組織開展失能等級評估工作，作出評估等級結(jié)論并公示結(jié)果；
（四）負(fù)責(zé)失能等級評估專家?guī)斐蓡T的培訓(xùn)、考核和日常管理；
（五）評估委員會(huì)交辦的其他工作。
第八條 失能等級評估專家?guī)旆譃樵u估員庫和評定專家?guī)欤?fù)責(zé)開展失能等級評估具體工作。
本辦法所稱評估員是指為失能人員進(jìn)行初次評估、狀態(tài)變更評估的人員，評定專家是指對有異議的初次評定結(jié)論進(jìn)行復(fù)查評定的專業(yè)人員。
第九條 建立專家?guī)鞙?zhǔn)入及退出機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員、相關(guān)領(lǐng)域部門人員及專家學(xué)者等報(bào)名參與，經(jīng)所在單位推薦同意，通過麗水市評估委員會(huì)組織的失能等級評估培訓(xùn)和考核后，分別納入評估員庫和評定專家?guī)臁?/span>
第十條 失能等級評估專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下資質(zhì)條件：
（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
（二）身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能獨(dú)立勝任現(xiàn)場失能等級評估工作，評估員年齡應(yīng)在25-60周歲，評定專家年齡原則上不大于65周歲；
（三）評估員應(yīng)由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室執(zhí)業(yè)5年及以上或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職的家庭簽約團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員中具有中級及以上職稱醫(yī)師和具有護(hù)師職稱的護(hù)理人員擔(dān)任；
（四）評定專家應(yīng)由在二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)10年以上，并具有副高及以上職稱的醫(yī)、技、護(hù)專家擔(dān)任。
第十一條 失能等級評估專家?guī)鞂?shí)行信息化管理，專家?guī)烊藛T信息應(yīng)統(tǒng)一納入失能等級評估系統(tǒng)管理，未納入信息化管理的人員不得從事長期護(hù)理責(zé)任評估工作。
第十二條 評估員和評定專家應(yīng)當(dāng)客觀、公正、獨(dú)立地開展評估評定工作，與申請人有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)申請回避。
第三章 評估標(biāo)準(zhǔn)
第十三條 長期護(hù)理責(zé)任失能等級評估按照《長期護(hù)理保障失能等級評估規(guī)范》執(zhí)行。
第十四條 長期護(hù)理責(zé)任失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)包含被評估人員的基本情況、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等內(nèi)容。
第四章 評估流程
第十五條 失能等級評估分為初次評估、復(fù)查評定、狀態(tài)變更評估和稽核評估。失能等級評估按照自評、提交申請、材料審核、信息采集、等級評估、結(jié)果公示和結(jié)論下達(dá)等程序進(jìn)行。
第十六條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因長期處于失能狀態(tài)的，由本人或本人法定監(jiān)護(hù)人、近親屬（以下簡稱代理人）對照自評表進(jìn)行自評，自評符合要求的方可正式提出失能等級評估申請。
第十七條 參保人員申請失能等級評估應(yīng)符合下列條件：
（一）長期護(hù)理責(zé)任在保并處于待遇享受期的；
（二）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月治療的；
（三）參保人員自評符合要求的。
第十八條 參保人員申請失能等級評估，由本人或代理人向承保機(jī)構(gòu)提出申請，按流程要求提交相關(guān)材料。承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定失能等級評估業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)辦理申請渠道、所需材料、辦理時(shí)間等事項(xiàng)，并向社會(huì)公布。
第十九條 承保機(jī)構(gòu)收到失能等級評估申請后，應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場對申請人提交的材料進(jìn)行審核，申請資料完整的，錄入長期護(hù)理責(zé)任管理系統(tǒng)；申請資料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補(bǔ)齊的材料。申請人有下列情形之一的，不符合失能等級評估條件：
（一）未參加麗水市長期護(hù)理責(zé)任的或未按規(guī)定繳納長期護(hù)理責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)的，或在待遇等待期內(nèi)的；
（二）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的；
（三）提供虛假材料的；
（四）因工傷或第三方原因等導(dǎo)致失能的；
（五）距上次長期護(hù)理責(zé)任最終評定或上次評估終止未滿6個(gè)月的；
（六）其他不符合失能等級評定條件的。
第二十條 申請人符合失能等級評估申請條件的，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)隨機(jī)抽取評估員或評定專家，并由承保機(jī)構(gòu)指派本單位1名工作人員組成評估信息采集小組，向申請人預(yù)約后組織開展現(xiàn)場評估信息采集工作。
第二十一條 評估員或評定專家現(xiàn)場采集信息時(shí)，全程視頻錄像。要求至少1名申請人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場；無明確的監(jiān)護(hù)人、直系親屬或監(jiān)護(hù)人、直系親屬不配合到場的，應(yīng)當(dāng)有當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場。異地安置或居住的參保人員，應(yīng)在市域范圍內(nèi)接受評估評定。
第二十二條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好評估信息采集全過程的監(jiān)督和情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄等，做好相關(guān)材料的歸檔管理工作。
第二十三條 評估員或評定專家應(yīng)根據(jù)評估操作規(guī)范據(jù)實(shí)填寫失能等級評估表，采集完成由雙方簽字確認(rèn)。
第二十四條 承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將現(xiàn)場采集的評估情況和評估表內(nèi)容等信息錄入長期護(hù)理責(zé)任管理系統(tǒng)，由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成評估報(bào)告。
第二十五條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請后30日內(nèi)作出失能等級評定結(jié)論。其中，對達(dá)到長期護(hù)理責(zé)任保障范圍失能等級的，自評估報(bào)告出具后1個(gè)工作日內(nèi)在網(wǎng)站、被評估人居住地社區(qū)（村）進(jìn)行公示，公示期3天，經(jīng)公示無異議的，作出評定結(jié)論。評定結(jié)論確定后通過書面、電子等形式送達(dá)至申請人或代理人。
第二十六條 已評定為重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員，可在上次評定結(jié)論作出滿6個(gè)月后（其中申請降低等級的可隨時(shí)提出），根據(jù)身體情況提出狀態(tài)變更評估申請，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織失能等級評估，評估流程、評估規(guī)則與初次評估相同。
第二十七條 有下列情形的，可以按規(guī)定申請復(fù)查評定：
（一）申請人或代理人對評定結(jié)論有異議的，可自收到評定結(jié)論的5個(gè)工作日內(nèi)向參保關(guān)系所在地承保機(jī)構(gòu)提出復(fù)查評定申請，并按復(fù)查評定要求攜帶相關(guān)資料到承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，經(jīng)審核同意后，在10個(gè)工作日內(nèi)對參保人員進(jìn)行復(fù)查評定；
（二）經(jīng)公示對評估結(jié)果有異議的第三人，可在公示期內(nèi)向醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承保機(jī)構(gòu)通過郵件、信件等方式進(jìn)行舉報(bào)。承保機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)的，在公示期滿后10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)查評定。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)查評定工作，拒不配合的，暫緩或取消享受長期護(hù)理待遇。
第二十八條 復(fù)查評定工作由評定專家具體負(fù)責(zé)，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，復(fù)查評估報(bào)告不再公示，復(fù)查評定結(jié)論作出之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)至申請人。
第二十九條 經(jīng)失能等級評估符合待遇享受條件的失能參保人員，自評定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長期護(hù)理待遇，支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其選擇的護(hù)理方案、待遇保障方式及失能等級對應(yīng)的護(hù)理級別確定。
第三十條 因不可抗力因素造成本次失能等級評估工作無法完成的，評估工作終止。
第三十一條 有以下情形之一的，當(dāng)次評估終止：
（一）當(dāng)次評定中止時(shí)間超過3個(gè)月的；
（二）拒不進(jìn)行失能等級評定醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；
（三）無正當(dāng)理由不接受復(fù)查評估的；
（四）在評定結(jié)論作出前，申請人死亡的；
（五）申請人或代理人提交虛假資料及信息的。
若因申請人或代理人提交虛假資料及信息導(dǎo)致評估終止的，該申請人一年內(nèi)不得再次申請。
第三十二條 參保人員發(fā)生下列情形的，長期護(hù)理待遇按以下辦法執(zhí)行：
（一）參保人經(jīng)稽核評估或復(fù)查評定，不符合長期護(hù)理責(zé)任保障范圍的失能等級，從次日終止享受長期護(hù)理待遇。
（二）失能等級情況發(fā)生變化的，經(jīng)申請?jiān)u定為符合長期護(hù)理責(zé)任保障范圍的失能等級，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起按照新的失能等級享受長期護(hù)理待遇。
（三）失能人員死亡的，從次日起終止享受長期護(hù)理相關(guān)待遇。
第三十三條 建立長期護(hù)理待遇核查機(jī)制，在定期巡查過程中發(fā)現(xiàn)可能存在失能等級變化等情況，承保機(jī)構(gòu)可主動(dòng)發(fā)起對享受待遇人員的失能程度和生存狀況進(jìn)行核查。經(jīng)核查失能等級發(fā)生變化或不符合長期護(hù)理待遇享受條件的，可啟動(dòng)稽核評估，并根據(jù)稽核評定結(jié)論相應(yīng)調(diào)整或終止其長期護(hù)理待遇。稽核評估流程、評估規(guī)則與初次評估相同。
第三十四條 民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評估結(jié)果，可作為承保機(jī)構(gòu)認(rèn)定失能等級的基礎(chǔ)，由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)一步審核把關(guān)，確認(rèn)后享受長期護(hù)理責(zé)任待遇。
探索建立評估數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在確保評估對象個(gè)人信息等數(shù)據(jù)安全的前提下，相關(guān)部門定期溝通調(diào)度，實(shí)現(xiàn)評估數(shù)據(jù)共享。
第五章 評估管理
第三十五條 參保人員的首次失能評估費(fèi)可從長期護(hù)理基金中列支，符合規(guī)定的失能等級復(fù)評費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)列入運(yùn)行成本支出。參保人員對評估結(jié)果有異議并申請復(fù)查評定的，若失能等級復(fù)評結(jié)果符合長期護(hù)理責(zé)任待遇享受條件的，則失能評估費(fèi)由承保機(jī)構(gòu)列入運(yùn)行成本支出，若失能等級復(fù)評結(jié)果與初次評估保持一致，則失能評估費(fèi)由參保人員承擔(dān)。
試行階段，初次評估費(fèi)和稽核評估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/人、復(fù)查評定費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為220元/人。今后可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行調(diào)整。
第六章 監(jiān)督管理
第三十六條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立社會(huì)調(diào)查機(jī)制，加強(qiáng)對失能人員和評估過程的走訪、調(diào)查。
第三十七條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對評估員和評定專家失能等級評估評定工作的監(jiān)督，將評定結(jié)論一致率、及時(shí)性等指標(biāo)納入其績效評估范圍。
第三十八條 長期護(hù)理責(zé)任失能等級評估工作接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，任何組織和個(gè)人有權(quán)對長期護(hù)理責(zé)任失能等級評定中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。
第三十九條 承保機(jī)構(gòu)可通過受理舉報(bào)投訴、檢查稽核、隨機(jī)抽查、專項(xiàng)巡查等方式，對享受長期護(hù)理待遇的失能參保人員進(jìn)行調(diào)查回訪，根據(jù)檢查情況可對失能人員開展稽核評估。
第七章 法律責(zé)任
第四十條 參保人員或其他個(gè)人在長期護(hù)理責(zé)任失能等級評估過程中，存在隱瞞真實(shí)情況、偽造變造病史等情況及其他違規(guī)行為，取得享受長期護(hù)理待遇資格，評估結(jié)論無效，造成長期護(hù)理基金損失的，對長期護(hù)理基金已支付的費(fèi)用予以追回，并按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理，按規(guī)定列入個(gè)人誠信等級管理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十一條 長期護(hù)理責(zé)任協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)掌握護(hù)理對象的失能狀態(tài)，對失能狀態(tài)變化的應(yīng)及時(shí)通知參保人或者對接承保機(jī)構(gòu)申請復(fù)評，造成長期護(hù)理基金損失的，按協(xié)議管理辦法及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。
第四十二條 參與長期護(hù)理責(zé)任失能等級評定工作的各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員，在從事或者組織長期護(hù)理責(zé)任失能等級評定時(shí)，有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，其中評定員、評定專家有下列行為之一，不再從事長期護(hù)理責(zé)任失能等級評定工作，并納入醫(yī)保信用體系監(jiān)管；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定程序進(jìn)行評定的；
（二）提供虛假評定信息或評定意見的；
（三）擅自篡改長期護(hù)理責(zé)任失能等級評定結(jié)論的；
（四）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；
（五）有違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的其他行為的。
第八章 附則
第四十三條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，上級有新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。