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各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、衛(wèi)生健康局、殘疾人聯(lián)合會：

現(xiàn)將《麗水市“浙里惠民保”長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

麗水市醫(yī)療保障局   麗水市民政局

麗水市衛(wèi)生健康委員會        麗水市殘疾人聯(lián)合會

2023年2月8日

麗水市“浙里惠民保”長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步推進(jìn)我市長期護(hù)理責(zé)任工作，規(guī)范長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，保障失能人員的基本護(hù)理需求，根據(jù)《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)在麗水市“浙里惠民保”中增設(shè)長期護(hù)理責(zé)任試點工作方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2022〕69號）文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡稱定點護(hù)理機(jī)構(gòu)），是指依法成立具有法人資質(zhì)的，能開展長期護(hù)理服務(wù)的，經(jīng)綜合評估后與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和承保長期護(hù)理責(zé)任的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（簡稱承保機(jī)構(gòu)）簽訂《麗水市長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，為長期失能人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、其他符合長期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會組織等。

第三條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)定點護(hù)理機(jī)構(gòu)管理的政策制定、統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施以及監(jiān)督管理等工作。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)共同做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、其他符合長期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會組織的長期護(hù)理定點服務(wù)協(xié)議管理工作，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責(zé)。其中,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督承保機(jī)構(gòu)開展工作。承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的申請受理、查勘、簽約、待遇審核、結(jié)算、支付、考核、指導(dǎo)、巡查監(jiān)管等日常管理服務(wù)工作。

第四條 定點護(hù)理機(jī)構(gòu)確定和管理應(yīng)堅持以下原則：

（一）布局合理，擇優(yōu)納入。以失能人員的護(hù)理需求為中心，建立涵蓋城鄉(xiāng)，滿足機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家護(hù)理需求的定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)，鼓勵機(jī)構(gòu)向社區(qū)和居家服務(wù)延伸；

（二）公平競爭，多方參與。鼓勵各類服務(wù)機(jī)構(gòu)公平競爭，支持社會力量參與長期護(hù)理責(zé)任服務(wù)，促進(jìn)服務(wù)資源的優(yōu)化配置，提高資源使用效率；

（三）協(xié)議管理，強(qiáng)化監(jiān)督。通過定點護(hù)理服務(wù)協(xié)議約定服務(wù)要求、違約責(zé)任。強(qiáng)化日常監(jiān)管，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照嚴(yán)進(jìn)寬出的原則，對業(yè)務(wù)管理不規(guī)范的護(hù)理機(jī)構(gòu)，可暫停履行協(xié)議，對嚴(yán)重違規(guī)行為作解除協(xié)議。

第二章  定點條件

第五條  定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件：

（一）遵守國家、省、市有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立完善的內(nèi)部管理制度，能確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)營，近一年內(nèi)（不足一年的自開業(yè)以來）無違法違規(guī)行為受到有關(guān)行政部門處罰。

（二）設(shè)置合理的長期護(hù)理服務(wù)區(qū)域，基本設(shè)施配備齊全。定點護(hù)理機(jī)構(gòu)開設(shè)護(hù)理服務(wù)床位的，床位數(shù)原則上不低于20張。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)原則上不低于10張。

（三）建立規(guī)范的管理制度（財務(wù)管理、信息管理和業(yè)務(wù)管理制度等），開設(shè)符合財務(wù)制度規(guī)定的結(jié)算賬戶，具備相應(yīng)條件的信息管理系統(tǒng)。

（四）專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)通過老年照料、醫(yī)院護(hù)理等職業(yè)培訓(xùn)，人員配備原則上應(yīng)滿足以下條件之一：

1.配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員不少于8人。

2.提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，根據(jù)實際入住床位數(shù)按不低于1:3.5的比例配置護(hù)理服務(wù)人員。

工作人員應(yīng)依法參加社會保險，執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員原則上應(yīng)于申請日期前在本單位連續(xù)參加社會保險一個月及以上，異地參保或退休人員需提供相關(guān)依據(jù)。

今后年度根據(jù)試行情況和實際管理需要，適時調(diào)整定點準(zhǔn)入條件，具體另行發(fā)文明確。

第六條 申請成為定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供以下書面材料：

（一）《麗水市長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表》 （見附件）一式3份；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》正、副本原件和復(fù)印件或備案證明；

（三）非營利性機(jī)構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》的正、副本原件和復(fù)印件，營利性機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》的正、副本原件和復(fù)印件；

（四）業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件和復(fù)印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供主管部門同意設(shè)立長期護(hù)理區(qū)域或病區(qū)（病房）的相關(guān)文件以及護(hù)理床位張數(shù)資料；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供床位張數(shù)資料；

（六）近一年度財務(wù)報表、主營業(yè)務(wù)開展情況表（不足一年的，提供自開業(yè)以來的報表）；

（七）提供工作人員名冊以及醫(yī)護(hù)人員的資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、勞動合同復(fù)印件等；

（八）內(nèi)部各項管理制度清單、主要護(hù)理服務(wù)項目清單、護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)清單、護(hù)理服務(wù)設(shè)備清單、計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單。

第三章   定點流程

第七條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)遵循公開、公平、公正原則，按照下列流程共同做好定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理定點服務(wù)協(xié)議管理工作：

（一）受理申請。符合條件的護(hù)理機(jī)構(gòu)，可向承保機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《麗水市長期護(hù)理責(zé)任定點護(hù)理機(jī)構(gòu)申請書》。承保機(jī)構(gòu)接收到申請材料后,材料不齊或者不符合要求的，一次性書面或電話告知申請人需補(bǔ)正的材料。申請單位應(yīng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正材料，逾期不補(bǔ)齊的視為撤回申請。

（二）復(fù)核查勘。承保機(jī)構(gòu)自收到申請單位提交的全部書面材料后，應(yīng)在1個工作日內(nèi)將申請材料提交到所在轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個工作日內(nèi)會同承保機(jī)構(gòu)組織開展實地查勘證件、人員、設(shè)備、制度、計算機(jī)等方面，是否與提交的申請材料一致，是否符合定點條件。

（三）組織評審。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)定期組織專家開展評估審定工作。自受理材料齊全后到出具評估審定結(jié)果，時間不超過1個月。對經(jīng)評審擬納入協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行公示，公示期為3天。公示期滿無異議的，確定為擬簽約單位。

（四）簽約。經(jīng)公示通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)與申請單位共同簽訂長期護(hù)理定點服務(wù)協(xié)議并報市醫(yī)療保障行政部門備案。因申請單位原因在公示期結(jié)束后一個月內(nèi)未能簽訂《服務(wù)協(xié)議書》的需重新發(fā)起定點護(hù)理機(jī)構(gòu)申請流程。申請單位在簽約前應(yīng)做如下準(zhǔn)備工作：

1.參加承保機(jī)構(gòu)組織的長期護(hù)理知識培訓(xùn)，相關(guān)工作人員應(yīng)熟悉相關(guān)政策并通過承保機(jī)構(gòu)組織的測試；

2.建立規(guī)范的長期護(hù)理責(zé)任內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，建立內(nèi)部業(yè)務(wù)核算制度；

3.配備適應(yīng)長期護(hù)理責(zé)任結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng),完成與長期護(hù)理責(zé)任信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試，并通過驗收。

（五）公布。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布定點護(hù)理機(jī)構(gòu)名單。

第八條 申請機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，承保機(jī)構(gòu)將不予以受理定點護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請：

（一）解除定點服務(wù)協(xié)議未滿3年或解除定點服務(wù)協(xié)議后未及時足額退回違規(guī)發(fā)生的相關(guān)費用的；

（二）經(jīng)年度考核被認(rèn)定為不合格后，不予續(xù)簽協(xié)議未滿一年的；

（三）采取偽造、篡改申請資料等不正當(dāng)手段申請定點，被查實的；

（四）正在接受相關(guān)部門立案調(diào)查或處理期間；

（五）聘請本條（一）、（二）、（三）、（四）項情形負(fù)有直接責(zé)任的人員擔(dān)任法定代表人或單位負(fù)責(zé)人的；

（六）不符合長期護(hù)理責(zé)任政策規(guī)定的其他情形的。

第四章  管理和服務(wù)要求

第九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和服務(wù)行為管理，提高管理效率。

第十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)與定點護(hù)理機(jī)構(gòu)簽定三方服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期一般為1年，明確三方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議到期后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)及時與符合規(guī)定的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

第十一條定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，加強(qiáng)對長期護(hù)理責(zé)任政策的學(xué)習(xí)和宣傳，按規(guī)定配備必要的護(hù)理服務(wù)人員，為護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員購買相應(yīng)責(zé)任保險，為失能人員提供規(guī)范、合理、便捷的護(hù)理服務(wù)。

第十二條  定點護(hù)理機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理責(zé)任政策規(guī)定，不得將基金不予支付的費用納入基金結(jié)算，也不得提高護(hù)理服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)，加重失能人員負(fù)擔(dān)。

第十三條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項檢查。定點護(hù)理機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)積極配合，如實提供業(yè)務(wù)記錄、財務(wù)憑證等相關(guān)材料。

第十四條  定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的單位名稱、營業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營地址、法定代表人、開放床位等發(fā)生變更的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更的15個工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)資料向承保機(jī)構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，經(jīng)評估符合協(xié)議管理定點單位基本條件的繼續(xù)履行協(xié)議管理，已不符合定點單位基本條件的則退出協(xié)議管理。逾期未辦理申請備案手續(xù)的，承保機(jī)構(gòu)可中止協(xié)議管理。

第十五條承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定年度考核辦法，對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)實行年度業(yè)務(wù)考核。

第五章   違約處理

第十六條定點護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的違規(guī)費用，承保機(jī)構(gòu)不予支付，違規(guī)行為造成長期護(hù)理基金損失的，應(yīng)予以追回，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予中止定點服務(wù)協(xié)議，處1-5倍違約金等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。具體處理條款以《麗水市“浙里惠民保”長期護(hù)理基金使用監(jiān)督管理辦法》為準(zhǔn)。

第六章  附  則

第十七條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，上級有新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

附件：

長期護(hù)理險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表