| 索引號 | 113325000026455663/2024-38664 | 文號 | |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機構(gòu) | 市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2024-04-18 | 公開方式 | 主動公開 |
現(xiàn)就我局起草的《麗水市構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案》（以下簡稱《實施方案》）解讀如下：
一、《實施方案》起草的背景目的是什么？
為積極應對老齡化，進一步健全社會保障體系，讓人民群眾共享發(fā)展成果，助力共同富裕美好社會山區(qū)樣板建設，根據(jù)黨的二十大精神以及中共中央、國務院《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》和《浙江省人民政府辦公廳關于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）等文件要求，結(jié)合本市實際，制定本實施方案。
二、《實施方案》工作目標是什么？
推進多層次長期護理保障體系建設，實施全市統(tǒng)一、全民覆蓋的政策性長期護理保險，為我市重度失能參保群眾提供基礎長期護理保障。在政策性長期護理保險保持成熟運行的基礎上，逐步探索建立與政策性長期護理保險有效銜接的“浙里惠民保”長期護理責任，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展市場化運作的商業(yè)長期護理保險。探索形成以政策性長期護理保險為主，“浙里惠民保”長期護理責任和其他商業(yè)保險為輔的多層次長期護理保障體系，實現(xiàn)政策性長期護理保險、“浙里惠民保”長期護理責任、商業(yè)長期護理保險共同發(fā)展的目標，最終實現(xiàn)保障功能有效銜接，保障水平穩(wěn)步提高，服務供給顯著增強。
三、《實施方案》主要內(nèi)容是什么？
通過幾年努力，逐步探索建立以政策性長期護理保險為基礎保障、“浙里惠民保”長期護理責任為補充保障、市場化運作的商業(yè)長期護理保險為輔助保障的多層次長期護理保障體系，推進三類保障有效銜接，共同發(fā)展。
序號 | 類別 | 具體內(nèi)容 | 責任單位 |
1 | 政策性長期護理保險 | 是我市多層次護理保障體系當中的第一層保障，是政府主辦、社會保險模式的長期護理保險，承擔基礎性、支柱性保障作用。全市基本醫(yī)保參保人員均納入長期護理保險參保范圍，實行市級統(tǒng)籌管理，實行統(tǒng)收統(tǒng)支。建立健全單位、個人、基金、財政、社會等多元籌資渠道，優(yōu)化職工繳費結(jié)構(gòu)，單位繳費可通過醫(yī)保費率平移轉(zhuǎn)換等方式籌集資金，個人繳費可從職工醫(yī)保個人賬戶中繳納。城鄉(xiāng)居民籌資參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資模式和資助參保政策執(zhí)行，優(yōu)化財政資金投入結(jié)構(gòu)。起步階段，重點對經(jīng)評估認定符合長期重度失能標準的參保人員提供基本保障待遇。結(jié)合實際需求，可以采用公開招投標方式選定2-5家服務能力強、經(jīng)營信譽好的商業(yè)保險機構(gòu)作為承保機構(gòu)，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督指導下負責長期護理保險具體承保服務。 | 市醫(yī)保局、市財政局，各縣〔市、區(qū)〕政府。列第一位的為牽頭單位，下同。以下均需各縣〔市、區(qū)〕政府落實，不再列出 |
2 | “浙里惠民保”長期護理責任 | 在政策性長期護理保險保持成熟發(fā)展的基礎上，今后逐步探索建立新型“浙里惠民保”長期護理責任，與政策性長期護理保險有效銜接，發(fā)揮補充性保障作用。逐步提高群眾參保意識，長期護理責任按自愿參保原則由個人自行參保繳費，支持職工用個人賬戶或個人賬戶歷年結(jié)余為本人或?qū)儆谑?nèi)基本醫(yī)保參保人員的近親屬參保繳費，鼓勵承保機構(gòu)對家庭參保予以保費優(yōu)惠。鼓勵機關單位、企事業(yè)單位、社會組織、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織投保，保費可從職工福利費等渠道列支，符合規(guī)定的允許稅前扣除。“浙里惠民保”長期護理責任為符合重度失能標準的參保人員提供補充保障待遇，由承保機構(gòu)自行經(jīng)辦管理。 | 市醫(yī)保局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局、市總工會、國家金融監(jiān)督管理總局麗水監(jiān)管分局 |
3 | 商業(yè)長期護理保險 | 是我市多層次長期護理保障體系當中的第三層保障，屬于完全市場化的商業(yè)保險，起輔助補充保障作用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極探索，商保長護由商業(yè)保險機構(gòu)自行設計開發(fā)、自行宣傳推廣，參保對象、籌資政策、保障待遇由商業(yè)保險機構(gòu)自行確定，經(jīng)辦服務也由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔。 | 國家金融監(jiān)督管理總局麗水監(jiān)管分局、市醫(yī)保局 |
四、如何進一步規(guī)范多層次長期護理保障體系評估管理？
規(guī)范評估和經(jīng)辦服務，深化評估機構(gòu)管理，整合民政、殘聯(lián)等部門評估資源，健全失能等級評估標準、經(jīng)辦管理規(guī)程和評估結(jié)果跨部門跨區(qū)域互認機制。探索不同年齡段人群差異化評估，探索委托第三方機構(gòu)進行失能評估等機制，評估費用具體標準結(jié)合實際另行確定。綜合運用社區(qū)探訪、醫(yī)學影像和器具輔助等方式提高評估結(jié)果公信力，持續(xù)完善長護服務需求評估和相應服務清單。
五、如何進一步提升多層次長護保障體系服務能力？
推進長期護理服務機構(gòu)建設。支持符合條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu),以及其他從事照料護理的法人、其他組織納入長期護理服務機構(gòu)協(xié)議定點。構(gòu)建機構(gòu)社區(qū)居家相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系。優(yōu)化養(yǎng)老服務設施布局，推進公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革，加強康復護理能力建設。推進護理型機構(gòu)建設，提高護理型床位占比。發(fā)展認知障礙照護專區(qū)床位，滿足失智護理需求。完善全生命周期健康支撐體系，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)護理行業(yè)協(xié)同發(fā)展，加強護理院（中心）等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)建設，提升疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護一體化服務供給能力。建立殘疾人居家照護服務清單，完善照護服務評價體系，提升殘疾人托養(yǎng)服務質(zhì)量。
六、如何進一步提升多層次長護保障管理服務水平？
優(yōu)化經(jīng)辦機構(gòu)建設。規(guī)范政策性長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程和服務標準，加強協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。建立承保機構(gòu)績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高承保服務效率。開拓護理產(chǎn)品市場，規(guī)范業(yè)務流程，助推商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品的可持續(xù)運營。推進系統(tǒng)平臺和區(qū)塊鏈技術應用，依托省級“浙里長護在線”，實現(xiàn)承保機構(gòu)、長期護理服務、評估等協(xié)議機構(gòu)系統(tǒng)互聯(lián)互通。
七、如何進一步強化多層次長護保障人才隊伍建設？
加快能力評估師職業(yè)技能等級評價工作。引入市場機制，優(yōu)先聘請醫(yī)學、精神心理、社會工作、老年服務管理等專業(yè)人員參與失能評估工作。建立評估專家培訓考核、交叉監(jiān)督機制。加大護理服務專業(yè)人才培養(yǎng)力度，壯大護理職業(yè)隊伍。開展職業(yè)技能培訓、等級認定和技能競賽。加強與護理院校合作，探索護理員上門服務和機構(gòu)護理服務享受同等津補貼政策。
八、如何進一步規(guī)范多層次長護保障支付體系？
執(zhí)行國家和省級長期護理保險基本服務項目目錄和服務供給規(guī)范，規(guī)范機構(gòu)長期護理服務。鼓勵協(xié)議定點機構(gòu)接收失能人員、鼓勵相關醫(yī)療機構(gòu)設置長期護理服務專區(qū)、鼓勵失能人員家庭中具備條件的親屬等參加護理培訓后提供居家親情護理服務，將符合規(guī)定的護理服務費用納入保障范圍。探索與長期護理服務相適應的按項目、按床日等復合型支付方式，提高資金使用效率。推動長期護理與急性后期住院、醫(yī)療康復、安寧療護費用支付相銜接，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)空余住院床位利用率。鼓勵向被保險人提供特需、增值化服務。
九、如何進一步加強多層次長護保障基金監(jiān)管建設？
政策性長期護理保險基金實行統(tǒng)一建賬、獨立核算，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，資金統(tǒng)籌使用。參照社會保險基金有關制度，規(guī)范政策性長期護理保險基金管理，建立預算管理制度，確保繳費應收盡收、待遇按時足額發(fā)放，加強風險預警、信息披露、跟蹤監(jiān)測，接受審計和社會監(jiān)督。承保機構(gòu)按照保險行業(yè)管理要求，加大商業(yè)長期護理保險費用管控力度，加強財務核算，合理設定運行成本，依法接受監(jiān)督。加強對承保機構(gòu)經(jīng)營和服務行為的監(jiān)管，對數(shù)據(jù)造假等行為依法依規(guī)查處。
十、如何進一步加強多層次長護保障組織保障？
一是加強組織領導。建立聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多層次長期護理保障相關工作，各相關部門按照職責分工要求，切實履職、強化聯(lián)動，共同推進我市多層次長期護理保障體系建設；二是提升部門協(xié)同。加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認真落實工作任務，加強部門溝通協(xié)作，形成工作合力，整體推進多層次長期護理保障體系構(gòu)建；三是強化技術支撐。依托省級“醫(yī)保大腦”“浙里惠民保”“浙里長護在線”等數(shù)字化系統(tǒng)，建立需求導向型的參保人精準畫像，科學劃分需求層次，厘清政策性和商業(yè)化保險保障邊界，為商業(yè)性護理保險產(chǎn)品設計提供數(shù)據(jù)支持。建立保障效用和風險防范評估機制，分析制度運行情況，研判發(fā)展趨勢，為制度成熟定型提供可靠支撐；四是營造良好氛圍。強化宣傳引導，加強政策解讀，合理引導預期，增強全社會的保險責任意識，爭取廣大群眾和社會各界的理解支持，凝聚社會共識，構(gòu)建良好的社會氛圍。
十一、適用對象
麗水市基本醫(yī)療保險參保人員
十二、解讀機關和咨詢方式
解讀機關：麗水市醫(yī)療保障局
解讀人:黃鑠翱
咨詢方式：0578-2070108