| 索引號 | 113325000026455663/2024-38747 | 文號 | |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機構(gòu) | 麗水市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2024-04-29 | 公開方式 | 主動公開 |
2024年4月26日，麗水市人民政府辦公室印發(fā)《麗水市政策性長期護理保險實施方案》（麗政辦發(fā)〔2024〕34號），現(xiàn)就相關(guān)情況解讀如下：
一、政策制定的背景目的和依據(jù)
為扎實推進共同富裕，積極應(yīng)對人口老齡化，解決長期失能人員的基本護理保障需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實施方案（2021—2025年）》、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳印發(fā)<關(guān)于深化長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見>的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號）等要求，結(jié)合我市實際，制定如下實施方案。
二、實施方案的主要內(nèi)容
《實施方案》由指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)、基本原則、主要內(nèi)容、政策銜接、保障措施六方面構(gòu)成：
（一）關(guān)于指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心，推進建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度。目標(biāo)任務(wù)為2024年起，建立全市統(tǒng)一、全民覆蓋的政策性長期護理保險制度。明確了堅持以人為本、堅持保障基本、堅持機制創(chuàng)新、堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)四個基本原則。
（二）關(guān)于長期護理保險主要內(nèi)容
主要內(nèi)容對參保范圍、資金籌集、保障待遇等九個方面內(nèi)容予以明確，核心關(guān)鍵問題為以下幾方面：
1.參保范圍
明確政策性長期護理保險的參保對象為在我市參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
2.資金籌集
（1）籌資標(biāo)準(zhǔn)。長期護理保險基金按自然年度籌集。按以支定收的要求，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照低水平起步的原則，2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年45元。今后年度由醫(yī)保部門會同財政部門根據(jù)基金收支情況合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，報市政府同意后執(zhí)行。
（2）籌資方式。（見下表）
序號 | 人員類型 | 籌資方式 |
1 | 職工醫(yī)保 參保人員 | 在職職工參保人員長期護理保險費由個人和用人單位同比例（1：1）分擔(dān)；退休人員由個人和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金同比例（1：1）分擔(dān)。個人繳費部分可從職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。單位繳費部分從其繳納的職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)，不增加單位負擔(dān)。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，參照在職職工執(zhí)行。 2024年職工醫(yī)保參保人員的個人繳費部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。 |
2 | 居民醫(yī)保 參保人員 | 籌資標(biāo)準(zhǔn)由個人和當(dāng)?shù)刎斦?:2的比例分擔(dān)，參保人員個人繳費部分在繳納居民醫(yī)保個人保費時一并繳納。 2024年居民醫(yī)保參保人員的個人繳費部分從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。 |
（3）參保資助。納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保險個人繳費部分所需資金由當(dāng)?shù)卣Ｕ稀８骺h（市、區(qū)）政府可參照居民醫(yī)保保費征收規(guī)定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。
（4）完善籌資機制。逐步完善由用人單位、個人、醫(yī)療保險基金以及財政等共同分擔(dān)的長期護理保險基金籌資機制。逐步優(yōu)化職工繳費結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民籌資參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資模式和資助參保政策執(zhí)行,優(yōu)化財政資金投入結(jié)構(gòu)。按照國家和省級政策規(guī)定，結(jié)合基金運行情況、城鄉(xiāng)居民可支配收入，動態(tài)調(diào)整長期護理保險籌資水平。
3.保障待遇
（1）待遇享受條件。明確經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能,申請通過評估認定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,自作出評估結(jié)論次月起可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。
（2）待遇支付范圍。明確基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護理服務(wù)所發(fā)生的費用。
明確不納入長期護理基金支付范圍的長期護理服務(wù)費用：應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險基金支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的;其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
對參保人員同時符合長期護理保險、養(yǎng)老護理補貼等申領(lǐng)條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項補貼政策，并結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)和居家護理實際做好政策銜接。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)照護護理政策的對象，不再享受長期護理保險待遇。
（3）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。長期護理保險待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同護理服務(wù)方式，實行差別化待遇保障政策。
機構(gòu)護理和居家護理的待遇標(biāo)準(zhǔn)。（見下表）
序號 | 護理類型 | 定義 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) |
1 | 機構(gòu)護理 | 機構(gòu)護理是指由養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、其他符合長期護理服務(wù)條件的企業(yè)或社會組織等長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)提供規(guī)范護理服務(wù)，或由納入定點護理服務(wù)范圍的醫(yī)療機構(gòu)在設(shè)立的長期護理服務(wù)專區(qū)提供規(guī)范護理服務(wù)。 | 機構(gòu)護理納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付70%。 |
2 | 居家護理 | 居家護理包括全部由長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)提供上門護理服務(wù)和機構(gòu)提供上門服務(wù)與親情護理相結(jié)合兩種方式。居家護理服務(wù)原則上由長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)專業(yè)護理人員開展，參保人員確有需求的，可在長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)管理指導(dǎo)下，由經(jīng)培訓(xùn)合格、具備規(guī)范服務(wù)能力的親情護理人員（指親屬或特定關(guān)系人）提供基礎(chǔ)的生活照料護理服務(wù)。 | 接受定點護理服務(wù)機構(gòu)規(guī)范居家護理服務(wù)的，納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付80%。 |
支付限額。支付限額按照失能等級和護理服務(wù)類型確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門另行確定。
待遇變更。明確失能人員因失能等級、護理方式發(fā)生變更的，或經(jīng)治療和復(fù)評后不符合重度失能評估標(biāo)準(zhǔn)或失能人員死亡等待遇變更相關(guān)內(nèi)容。
（4）費用結(jié)算管理
對參保人員護理服務(wù)費、失能評估費的結(jié)算方式進行了明確。
（5）待遇支付管理。長期護理保險與基本醫(yī)療保險同步參保繳費后，其待遇享受起始時間與基本醫(yī)療保險一致。
另外，還對評估管理、機構(gòu)管理、承保管理、基金管理、系統(tǒng)建設(shè)以及調(diào)整機制等方面做了明確的規(guī)定。
（三）明確政策銜接和保障措施
1.政策銜接
為確保工作平穩(wěn)開展、有序銜接，在實施方案中對失能評估銜接、定點機構(gòu)銜接、工作制度銜接、保障待遇銜接等四方面內(nèi)容進行明確。
2.保障措施
明確各部門的職能分工及相關(guān)宣傳、政策解讀等工作。
三、適用對象
麗水市基本醫(yī)療保險參保人員
四、關(guān)鍵詞解釋
政策性長護險：即國家規(guī)定的長期護理保險，以互助共濟方式籌集資金、為長期失能重度人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。
五、解讀機關(guān)和咨詢方式
解讀機關(guān)：麗水市醫(yī)療保障局
解讀人：黃鑠翱
咨詢方式：0578-2070108