| 當前位置：首頁 |
|
| 索引號 | 113325000026455663/2024-38741 | 文號 | 麗政辦發(fā)〔2024〕34號 |
| 組配分類 | 規(guī)范性文件庫 | 發(fā)布機構(gòu) | 市府辦 |
| 成文日期 | 2024-04-26 | 有效性 | 有效 |
| 規(guī)范性文件統(tǒng)一編號: | ZJKC01-2024-0009 |
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：
《麗水市政策性長期護理保險實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
麗水市人民政府辦公室
2024年4月26日
（此件公開發(fā)布）
麗水市政策性長期護理保險實施方案
為扎實推進共同富裕，積極應對人口老齡化，解決長期失能人員的基本護理保障需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)實施方案（2021—2025年）》、《浙江省人民政府辦公廳關于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳印發(fā)<關于深化長期護理保險制度試點的指導意見>的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號）等要求，結(jié)合我市實際，制定如下實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心，推進建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度。以共同富裕為目標，著力增強護理保障供給，減輕失能人員家庭照護負擔，提升失能人員基本生活品質(zhì)，引導和培育護理服務市場發(fā)展，不斷增強人民群眾的獲得感和幸福感。
二、目標任務
2024年起，建立全市統(tǒng)一、全民覆蓋的政策性長期護理保險（以下簡稱“長期護理保險”）制度，我市參加基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加長期護理保險，有效減輕失能人員家庭長期護理事務性及經(jīng)濟負擔。促進長期護理服務市場快速發(fā)展，服務供給顯著增強，長期護理保險制度成為我市社會保障體系重要組成部分，有力推動共同富裕美好社會山區(qū)樣板建設。
三、基本原則
（一）堅持以人為本。
著力增強長期護理服務保障，通過建立長期護理保險制度，有效降低重度失能人員及其家庭的長期護理保障負擔，提升失能人員生活質(zhì)量。
（二）堅持保障基本。
長期護理保險籌資與待遇水平總體平衡，立足解決基本護理需求，合理確定保障范圍和待遇標準，確保制度穩(wěn)健、可持續(xù)發(fā)展。
（三）堅持機制創(chuàng)新。
積極創(chuàng)新承保模式，引入社會力量參與長期護理保險承保服務，做好業(yè)務流程優(yōu)化，提升服務效率，降低管理成本，提升管理和服務效能。
（四）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。
做好長期護理保險與商業(yè)護理保險、基本醫(yī)療保險等社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進養(yǎng)老服務體系和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
四、長期護理保險主要內(nèi)容
（一）參保范圍。
在我市參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的參保人員，同步參加長期護理保險。
（二）資金籌集。
1.籌資標準。長期護理保險基金按自然年度籌集。按以支定收的要求，籌資標準原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實行統(tǒng)一籌資標準。按照低水平起步的原則，2024年籌資標準確定為每人每年45元。今后年度由醫(yī)保部門會同財政部門根據(jù)基金收支情況合理確定籌資標準，報市政府同意后執(zhí)行。
2.職工醫(yī)保參保人員。在職職工參保人員長期護理保險費由個人和用人單位同比例（1：1）分擔；退休人員由個人和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金同比例（1：1）分擔。個人繳費部分可從職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。單位繳費部分從其繳納的職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)，不增加單位負擔。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，參照在職職工執(zhí)行。
2024年職工醫(yī)保參保人員的個人繳費部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。
3.居民醫(yī)保參保人員。籌資標準由個人和當?shù)刎斦?:2的比例分擔，參保人員個人繳費部分在繳納居民醫(yī)保個人保費時一并繳納。
2024年居民醫(yī)保參保人員的個人繳費部分從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。
4.參保資助。納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長期護理保險個人繳費部分所需資金由當?shù)卣Ｕ稀８骺h（市、區(qū)）政府可參照居民醫(yī)保保費征收規(guī)定，出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。
5.完善籌資機制。逐步完善由用人單位、個人、醫(yī)療保險基金以及財政等共同分擔的長期護理保險基金籌資機制。逐步優(yōu)化職工繳費結(jié)構(gòu)，單位繳費可通過醫(yī)保費率平移轉(zhuǎn)換等方式籌集資金。城鄉(xiāng)居民籌資參照居民醫(yī)保籌資模式和資助參保政策執(zhí)行，優(yōu)化財政資金投入結(jié)構(gòu)。探索職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟等繳費模式。按照國家和省級政策規(guī)定，結(jié)合基金運行情況、城鄉(xiāng)居民可支配收入，動態(tài)調(diào)整長期護理保險籌資水平。
（三）保障待遇。
1.待遇享受條件。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能，申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結(jié)論次月起可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。起步階段重點解決長期重度失能人員基本保障需求，如遇國家放寬條件或調(diào)整標準，按規(guī)定調(diào)整。
2.待遇支付范圍。長期護理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護理服務所發(fā)生的費用，護理服務包括生活照料服務和醫(yī)療護理服務等項目。具體護理服務項目另行確定。
下列情形發(fā)生的長期護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：應當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
對參保人員同時符合長期護理保險、養(yǎng)老護理補貼等申領條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項補貼政策，并結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)和居家護理實際做好政策銜接。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)照護護理政策的對象，不再享受長期護理保險待遇。
3.待遇支付標準。長期護理保險待遇不設起付標準，根據(jù)不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。
（1）機構(gòu)護理。機構(gòu)護理是指由養(yǎng)老服務機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、其他符合長期護理服務條件的企業(yè)或社會組織等長期護理保險定點服務機構(gòu)提供規(guī)范護理服務，或由納入定點護理服務范圍的醫(yī)療機構(gòu)在設立的長期護理服務專區(qū)提供規(guī)范護理服務。
機構(gòu)護理納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付70%。對醫(yī)療機構(gòu)設立的長期護理專區(qū)收治的重度失能人員按基本醫(yī)保總額預算下的復合型支付方式管理要求，符合條件的可納入按疾病診斷相關分組（DRGs）床日病組管理，不符合床日付費病組管理條件的納入按疾病診斷相關分組（DRGs）普通病組管理。
（2）居家護理。居家護理包括全部由長期護理保險定點服務機構(gòu)提供上門護理服務和機構(gòu)提供上門服務與親情護理相結(jié)合兩種方式。居家護理服務原則上由長期護理保險定點服務機構(gòu)專業(yè)護理人員開展，參保人員確有需求的，可在長期護理保險定點服務機構(gòu)管理指導下，由經(jīng)培訓合格、具備規(guī)范服務能力的親情護理人員（指親屬或特定關系人）提供基礎的生活照料護理服務。基礎的生活照料護理服務之外的專業(yè)生活照護、醫(yī)療護理服務由長期護理保險定點服務機構(gòu)提供，具體政策由醫(yī)保部門另行制定。
接受長期護理保險定點服務機構(gòu)規(guī)范居家護理服務的，納入長期護理保險支付范圍的費用由長期護理保險基金支付80%。
（3）支付限額。支付限額按照失能等級和護理服務類型確定，具體標準由醫(yī)保部門另行確定。
（4）待遇變更。失能人員經(jīng)申請評估為新的失能等級的，從評估結(jié)論下達的次月起按照新的失能等級享受長期護理保險待遇。失能人員護理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。失能人員經(jīng)治療和復評后不符合重度失能評估標準或失能人員死亡的，終止享受長期護理保險待遇。
4.費用結(jié)算管理。
（1）護理服務費。參保人員憑醫(yī)保碼或社會保障卡等介質(zhì)，與長期護理保險定點服務機構(gòu)實時結(jié)算長期護理保險待遇。應由個人承擔的費用，由個人支付給長期護理保險定點服務機構(gòu)；應由基金支付的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與長期護理保險定點服務機構(gòu)按月結(jié)算。
（2）失能評估費。參保人員的首次失能評估費、符合規(guī)定的失能等級復評費用從長期護理保險基金中列支。
5.待遇支付管理。長期護理保險與基本醫(yī)療保險同步參保繳費后，其待遇享受起始時間與基本醫(yī)療保險一致。
（四）評估管理。
1.評估制度。建立長期護理保險失能評估制度，明確管理要求和評估費用標準，按規(guī)定對符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護情況進行綜合評估，作為享受長期護理保險待遇的依據(jù)。
2.評估標準。失能評估按照浙江省長期護理失能等級評估標準執(zhí)行。民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評估結(jié)果，可作為認定失能等級的基礎，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進一步審核把關，確認后享受長期護理保險待遇。
3.評估組織。成立市、縣（市、區(qū)）長期護理保險失能評估委員會，負責按照省醫(yī)保局等部門的規(guī)定健全失能評估管理制度和指導協(xié)調(diào)等工作，具體評估工作由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同承保機構(gòu)負責開展。按照國家和省級統(tǒng)一部署，積極探索委托第三方機構(gòu)開展評估工作。
（五）機構(gòu)管理。
依法設立并具備長期護理服務能力的養(yǎng)老服務機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)（設立長期護理服務專區(qū)）、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)、其他符合長期護理服務條件的企業(yè)或社會組織等相關機構(gòu)可以按規(guī)定申請為長期護理保險定點服務機構(gòu)，長期護理保險定點服務機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂長期護理服務定點協(xié)議后為參保人員提供長期護理服務。
建立健全長期護理保險定點服務機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理、監(jiān)督稽核等制度，探索引入第三方監(jiān)管機制，強化對長期護理保險服務的監(jiān)管。
（六）承保管理。
積極創(chuàng)新長期護理保險服務管理模式，鼓勵和引導保險公司采取聯(lián)保共保等方式承保。具體由市醫(yī)保部門牽頭采用公開招投標方式選定2-5家服務能力強、經(jīng)營信譽好的商業(yè)保險機構(gòu)作為承保機構(gòu)，由承保機構(gòu)確定其中一家作為主承保機構(gòu)。每一承保周期為3年。承保機構(gòu)在醫(yī)保部門指導監(jiān)督下開展長期護理保險經(jīng)辦管理業(yè)務。
（七）基金管理。
1.長期護理保險基金實行市級統(tǒng)籌，建立長期護理保險風險金，長期護理保險風險金每年從籌集的保費按1%比例提取，風險金累計結(jié)余超過籌集保費的5%后不再提取。長期護理保險基金、長期護理保險風險金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，納入社會保障基金財政專戶，實行預決算管理，單獨建賬、獨立核算、專款專用，接受審計和社會監(jiān)督。按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)基金收支結(jié)余情況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，科學確定長期護理保險籌資標準、待遇標準、支付范圍等政策內(nèi)容。
2.建立健全長期護理保險基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，強化基金安全管控，提高基金使用效率，確保基金安全。
3.參保人員符合待遇支付規(guī)定的護理服務費用、失能評估費用、購買委托經(jīng)辦服務的費用由長期護理保險基金支付。
4.長期護理保險基金按年結(jié)算，當年收支存在缺口的，缺口部分由歷年結(jié)余基金支付，歷年結(jié)余基金不足支付的部分由長期護理保險風險金支付，仍不足的，各級政府按參保人數(shù)比例補足，并結(jié)合基金收支運行實際適時調(diào)整繳費比例或待遇支付政策。鼓勵醫(yī)保部門和承保機構(gòu)在自愿協(xié)商的基礎上探索建立符合地方實際的風險分擔機制。長期護理保險風險金低于籌集保費1%時，可提高當年風險金提取比例，具體由醫(yī)保部門會同財政部門研究確定。
（八）系統(tǒng)建設。
長期護理保險參保、繳費、評估、結(jié)算、監(jiān)管實現(xiàn)全過程信息化、數(shù)字化管理。長期護理保險定點服務機構(gòu)按要求統(tǒng)一接入系統(tǒng)，及時準確上傳相關信息數(shù)據(jù)。
（九）調(diào)整機制。
根據(jù)長期護理保險政策調(diào)整情況、基金運行情況等因素，市醫(yī)保部門牽頭提出籌資標準、支付范圍、支付限額等調(diào)整方案，經(jīng)市政府同意后向社會公布執(zhí)行。
五、政策銜接
（一）失能評估銜接。
已在“浙里惠民保”長期護理責任制度運行期間認定為重度失能的參保人員，重新發(fā)文明確后同步認定為長期護理保險重度失能人員，可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。
（二）定點機構(gòu)銜接。
已納入“浙里惠民保”長期護理責任定點管理的機構(gòu)，重新發(fā)文明確后同步納入長期護理保險定點服務機構(gòu)，與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議后繼續(xù)為失能人員提供護理服務；已納入為長期護理責任定點培訓機構(gòu)的單位，重新發(fā)文明確后也同步納入長期護理保險定點培訓機構(gòu)。
（三）工作制度銜接。
各地重新發(fā)文確定長期護理保險失能評估委員會。長期護理保險相關配套管理制度另行發(fā)文明確。
（四）保障待遇銜接。
原已享受長期護理責任待遇的重度失能人員，以及2023年底前經(jīng)評估認定為重度失能并通過長期護理保險定點服務機構(gòu)、居家上門服務機構(gòu)提供規(guī)范長期護理服務的人員參加2024年度長期護理保險后，其長期護理保險待遇可自2024年1月1日起享受。2024年度申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結(jié)論次月起可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。
六、保障措施
（一）提高思想認識。
各地各部門要充分認識建立長期護理保險制度對于強化失能人員長期護理保障水平，推動構(gòu)建多層次長期護理保障體系的重要意義。堅持以人民為中心的思想，緊扣國家和省級相關工作要求，強化部門協(xié)同，壓實工作責任，扎實推進長期護理保險政策貫徹落實，為我市多層次長期護理保障體系建設打下堅實基礎。
（二）明確職能分工。
市醫(yī)保局負責全市長期護理保險統(tǒng)一管理工作，負責牽頭制訂實施細則，成立失能評估工作機構(gòu)，建立健全失能評估辦法、長期護理保險定點服務機構(gòu)管理辦法、長期護理保險服務監(jiān)督管理辦法等配套管理制度；負責指導經(jīng)辦機構(gòu)開展長期護理保險服務管理工作，牽頭動態(tài)調(diào)整保費標準和待遇保障水平，會同相關部門加強基金使用監(jiān)督管理等工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程、服務標準的制定和落實，指導和監(jiān)督承保機構(gòu)落實經(jīng)辦服務等工作。
市民政局負責規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設，推動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展；負責長期護理中各類生活護理服務的技術(shù)指導、居家親情護理家庭照護者培訓等工作。
市衛(wèi)生健康委負責規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源，推動醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭病床和家庭醫(yī)生簽約服務制度，指導相關醫(yī)療機構(gòu)設立長期護理專區(qū)，加強醫(yī)療機構(gòu)護理性床位與治療性床位分類管理；負責長期護理工作中各類醫(yī)療護理服務的技術(shù)指導、參與失能評估等工作。
市財政局負責長期護理保險基金和風險金管理等工作。
國家金融監(jiān)管總局麗水監(jiān)管分局負責對長期護理保險商業(yè)承保機構(gòu)的監(jiān)督管理以及商業(yè)長護險產(chǎn)品開發(fā)指導等工作。
市人力社保局負責按規(guī)定支付護理服務行業(yè)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)技能培訓補貼、評定職業(yè)技能水平等工作。
市教育局負責我市各類院校的長期護理專業(yè)規(guī)劃設置和專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)等工作。
市稅務局負責做好長期護理保險保險費征繳等工作。
市審計局按照職責做好本辦法的監(jiān)督管理。
市殘聯(lián)、市市場監(jiān)管局等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作。
長期護理保險承保機構(gòu)配合落實失能評估、權(quán)益登記、待遇支付、審核以及協(xié)助做好定點服務機構(gòu)協(xié)議管理等工作。
各縣（市、區(qū)）負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的政策宣傳、參保繳費、待遇結(jié)算服務和管理工作。
（三）培育護理市場。
大力發(fā)展護理服務市場，支持社會資本創(chuàng)辦各類養(yǎng)老護理結(jié)合機構(gòu)和專業(yè)護理機構(gòu)，鼓勵發(fā)展社區(qū)居家護理，支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)建設，提高社區(qū)護理服務能力。鼓勵具備條件的高等院校、高職院校、培訓機構(gòu)、服務企業(yè)等培養(yǎng)專業(yè)護理服務人員，提高護理服務質(zhì)量。
（四）創(chuàng)造良好氛圍。
各地各部門要強化宣傳引導，加強政策解讀，合理引導預期，增強全社會的保險責任意識，爭取廣大群眾和社會各界的理解支持，凝聚社會共識，構(gòu)建良好的社會氛圍。
麗水市人民政府辦公室關于印發(fā)麗水市政策性長期護理保險實施方案的通知.pdf