| 索引號(hào) | 11332500MB1674939Y/2024-41455 | 文號(hào) | |
| 組配分類 | 部門政策解讀 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 麗水市醫(yī)療保障局 |
| 成文日期 | 2024-07-18 | 公開方式 | 主動(dòng)公開 |
2024年7月15日，麗水市醫(yī)療保障局 麗水市民政局印發(fā)《麗水市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》（麗醫(yī)保發(fā)〔2024〕38號(hào)），現(xiàn)就相關(guān)情況解讀如下：
一、背景情況
根據(jù)《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）文件規(guī)定，為規(guī)范政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）護(hù)理服務(wù)管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，制定本通知。
二、政策依據(jù)
《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
本管理辦法主要包括總則、評(píng)估資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程、評(píng)估管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和其他等八項(xiàng)內(nèi)容，具體內(nèi)容為：
1.總則。說(shuō)明了制定該辦法的必要性、辦法的適用范圍，明確失能等級(jí)評(píng)估工作遵循的原則，以及醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門（民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等）的職責(zé)分工。
2.評(píng)估資質(zhì)。設(shè)立麗水市長(zhǎng)期護(hù)理失能評(píng)估委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估委員會(huì)），由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等部門主管人員及醫(yī)療衛(wèi)生、勞動(dòng)鑒定、健康保險(xiǎn)等領(lǐng)域?qū)＜医M成，評(píng)估委員會(huì)辦公室設(shè)在各地醫(yī)療保障行政部門，指導(dǎo)失能等級(jí)評(píng)估工作，并進(jìn)一步細(xì)化了失能等級(jí)評(píng)估委員會(huì)和承保機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。建立失能等級(jí)評(píng)估專家?guī)欤瑢⑹艿燃?jí)評(píng)估專家?guī)旆譃樵u(píng)估員庫(kù)和評(píng)定專家?guī)欤鞔_專家?guī)斐蓡T資質(zhì)條件以及管理要求。
3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估按照浙江省《長(zhǎng)期護(hù)理保障失能等級(jí)評(píng)估規(guī)范》執(zhí)行，包含被評(píng)估人員的基本情況、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力等內(nèi)容。
4.評(píng)估流程。明確失能等級(jí)評(píng)估分為初次評(píng)估、復(fù)查評(píng)定、狀態(tài)變更評(píng)估和稽核評(píng)估。失能等級(jí)評(píng)估按照自評(píng)、提交申請(qǐng)、材料審核、信息采集、等級(jí)評(píng)估、結(jié)果公示和結(jié)論下達(dá)等程序進(jìn)行。其中，民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評(píng)估結(jié)果，可作為承保機(jī)構(gòu)認(rèn)定失能等級(jí)的基礎(chǔ)，由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)一步審核把關(guān)，確認(rèn)后享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
5.評(píng)估管理。參保人員的初次評(píng)估費(fèi)、符合規(guī)定的失能等級(jí)復(fù)評(píng)費(fèi)用、狀態(tài)變更評(píng)估費(fèi)、稽核評(píng)估費(fèi)可從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中列支，不符合規(guī)定的失能等級(jí)復(fù)評(píng)費(fèi)用參保人員承擔(dān)。試行階段，初次評(píng)估費(fèi)和稽核評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/人、復(fù)查評(píng)定費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為220元/人。今后可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行調(diào)整。
6.監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，加強(qiáng)對(duì)失能人員和評(píng)估過(guò)程的走訪、調(diào)查，和對(duì)評(píng)估員和評(píng)定專家失能等級(jí)評(píng)估評(píng)定工作的監(jiān)督，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。
7.法律責(zé)任。一是明確參保人員或其他個(gè)人在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估過(guò)程中，存在隱瞞真實(shí)情況、偽造變?cè)觳∈返惹闆r及其他違規(guī)行為的處理辦法；二是明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)因未掌握護(hù)理對(duì)象的失能狀態(tài)，造成長(zhǎng)期護(hù)理基金損失的，按規(guī)定予以處理。三是明確各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員在從事或者組織長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定時(shí)，存在違規(guī)評(píng)定、弄虛作假、收受財(cái)物等行為時(shí)的處理辦法。
8.其他。明確文件施行時(shí)間。
四、適用對(duì)象
本辦法適用于麗水市范圍內(nèi)申請(qǐng)享受麗水市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能等級(jí)評(píng)估工作。
五、文件的實(shí)施時(shí)間
本辦法自2024年7月15日起施行。
六、解讀機(jī)關(guān)和咨詢方式
解讀機(jī)關(guān)：麗水市醫(yī)療保障局
咨詢方式：0578-2070108